Terapias nos planos de saúde: Entenda o cenário atual

Terapias nos planos de saúde: Entenda o cenário atual

Nos últimos anos, os planos de saúde passaram a adotar regras mais rígidas para a cobertura de terapias como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

Esse movimento tem gerado dúvidas e insatisfação, mas está diretamente ligado a mudanças importantes no funcionamento do sistema de saúde suplementar.

Por que as regras ficaram mais duras?

O aumento expressivo dos custos assistenciais, o crescimento de tratamentos contínuos e a elevação da judicialização fizeram com que as operadoras reforçassem controles.

Hoje, autorizações, auditorias e reavaliações clínicas fazem parte da rotina.

Na prática: a cobertura existe, mas precisa seguir critérios técnicos e contratuais.

O que a ANS garante

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define o rol de procedimentos obrigatórios, incluindo diversas terapias. Porém, a utilização depende de:

• Indicação médica fundamentada

• Laudos atualizados

• Avaliação periódica da evolução

• Quantidade de sessões conforme diretrizes clínicas

Cobertura não significa uso ilimitado.

Reembolso: direito com regras

O reembolso é uma alternativa quando o atendimento ocorre fora da rede credenciada, mas é importante alinhar expectativas:

• Os valores seguem tabela contratual

• Geralmente são inferiores ao custo particular

• Exigem documentação completa

• Possuem prazos e critérios definidos

Quando essas regras não são conhecidas, a frustração é quase automática.

Uso consciente dos recursos

Os planos funcionam em modelo coletivo. O uso excessivo ou sem critérios técnicos impacta todo o sistema, resultando em:

• Reajustes mais altos

• Endurecimento das regras

• Mais negativas e auditorias

Utilizar o plano de forma adequada ajuda a preservar o equilíbrio e a continuidade das coberturas.

Judicialização: solução ou efeito colateral?

Diante de negativas, muitos beneficiários recorrem à Justiça. Embora seja um direito legítimo em determinadas situações, a judicialização em excesso:

• Aumenta o custo do sistema

• Gera decisões pontuais fora do critério técnico

• Impacta toda a carteira de beneficiários

Nem toda negativa é ilegal. Muitas decorrem de regras contratuais que não são claramente compreendidas.

Informação evita conflito

Antes de contratar ou trocar de plano, é fundamental entender coberturas, limites, reembolso e critérios técnicos. A orientação adequada evita surpresas, conflitos e decisões precipitadas.

Porque quando o assunto é saúde, informação continua sendo a melhor terapia.

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